Foucault V: El nacimiento de la clínica

  

    La idea de El nacimiento de la clínica es la misma que la de sus primeros trabajos: ¿Cómo es posible lo que es? 

    Y la premisa de la que parte vuelve a ser la de siempre: las cosas perfectamente podían haber sido de otra manera. Nada es necesario. Todo es contingente. Si hemos llegado hasta aquí, no es porque una ley natural nos haya traído, ni porque nos estemos acercando a una verdad final, sino por pura contingencia histórica. Entendemos las cosas y actuamos como lo hacemos porque las cosas se dieron de una determinada forma, pero podían haber sido distintas. 

   De acuerdo con esta premisa, el filósofo y el sociólogo tienen que hacer arqueología, buscar en los discursos, en las instituciones, en las relaciones sociales, en las administraciones, modelos de enseñanza, instituciones políticas, decisiones económicas, etc... para ver cómo hemos llegado hasta aquí. 

   En El nacimiento de la clínica Foucault se pregunta cómo es posible que concibamos la medicina como lo hacemos, cómo la percibimos, cómo hablamos de ella y cómo actuamos con respecto de la enfermedad. Para ello traza el desarrollo de la observación médica y de sus métodos, específicamente la clínica. 

   La obra empieza oponiendo dos textos, uno de Pomme escrito a mediados del siglo XVIII, y otro de Bayle menos de cien años posterior. Estos dos textos reflejan dos concepciones históricas distintas de la medicina y la discontinuidad que se da entre ambas. El paso de una a otra se dio después de sucesivas elaboraciones y reelaboraciones. En el camino encontramos diferentes concepciones de la medicina: la medicina de las especies, la medicina de las epidemias, la medicina de los síntomas, la medicina anátomo-patológica y la medicina de las fiebres.

    a) La medicina de las especies. Pensaban que la enfermedad era una esencia morbosa que se apoderaba de los cuerpos de las personas. El hospital es un espacio propio de la civilización y, como tal, es un lugar artificial. Por eso la enfermedad corre el riesgo de perder su identidad. En el hospital se mezclan enfermos de todo tipo y las patologías y los síntomas pueden hibridarse. Para encontrar y tratar la enfermedad en su esencia natural es necesario sacarla de estos hospitales artificiales, fuente de hibridaciones y llevarla a su lugar natural, que es casa con la familia. El médico tiene que ir de casa en casa, cuidando a los enfermos a domicilio. Para que los médicos puedan atender a los pacientes en sus casas, tiene que haber una estructura socialmente controlada del ejercicio del arte de curar. 

   b) La medicina de las epidemias: enfermedades como fenómenos grupales y globales. 

    Tanto la medicina de las especies como la medicina de las epidemias se enfrentaron a la necesidad de determinar el estatuto político de la medicina. En los años inmediatamente posteriores a la Revolución Francesa surgen dos mitos:

   1. Una profesión médica estatal construida sobre el modelo del clero, pero, en lugar de ocuparse del alma, lo hará de la salud y del cuerpo. 

    2. La enfermedad desaparecerá si volvemos a la salud originaria. Este vuelta será posible si se construye una sociedad sin disturbios, pobreza, ni pasiones. 

    El estado asume la medicina como parte de sí mismo. En este camino se crea la Sociedad Real de Medicina, con la función de controlar las epidemias, y escuelas de salud al margen de la universidad, que daba una educación teórica basada en el libro.

  

   Desde el momento en que la medicina se vincula al estado, esta, además del cuerpo de las técnicas y conocimientos de la curación, se convierte también un conocimiento del hombre sano, del hombre no-enfermo, del hombre modelo. Por eso la medicina en el siglo XIX se preocupa más por la normalidad que por la salud. El campo queda dividido entre lo normal y lo patológico. 

    Después de la Revolución en Francia tienen lugar unas reformas de las instituciones de la medicina en las que convergen la ideología política de la época y la tecnología médica. 

Michel Foucault

    En primer lugar se descentraliza la asistencia médica. Paralelamente a esta descentralización, se medicaliza el ejercicio de la asistencia. El médico será el encargado de decidir a quiénes va a asistir, acerca de la moral y de acerca de la salud pública. 

    En segundo lugar, se abolen las corporaciones y se regula la enseñanza de la medicina. Ahora hacen falta estudios universitarios. 

    Surge así lo que Foucault llama una "protoclínica" -que no es la clínica con la que nos encontraremos posteriormente-. En este protoclínica se debe hacer sensible el cuerpo de la nosología antes que estudiar sucesiva y colectivamente los casos. Los cuerpos que están allí son de la enfermedad, no de los enfermos. Los enfermos no son más que casos particulares, ejemplos de esa enfermedad. Esta protoclínica no es una estructura de la experiencia médica, sino una prueba del saber ya constituido.

    Para los gobiernos revolucionarios franceses la clínica fue un pilar sobre el que reorganizar la relación Estado-medicina. Gracias a la clínica pudieron resolver dos problemas antitéticos que los amenazaban: una peligrosa anarquía postrevolucionaria y, al mismo tiempo, restaurar ciertas estructuras del régimen monárquico. Frente al saber teórico basado en los libros de la universidad, en la clínica los futuros médicos pueden aprender de forma práctica y experimentar. El gobierno se aseguraba de que estos nuevos médicos estuviesen formados, para lo que, alrededor de esta formación práctica en la clínica, se creó un sistema de estudio y exámenes. 

   La experimentación fue fundamental en la concepción de la clínica. De acuerdo con el razonamiento revolucionario, el enfermo también debía devolver a la sociedad parte de lo que esta le había dado. Sin la sociedad, la enfermedad no tiene cura, porque son otros, y no el enfermo, los que la curan gracias a sus conocimientos, sus medios y su piedad. En contrapartida, es justo que se experimente e investigue a la enfermedad en los pacientes. Los ricos se interesarán en los hospitales, a los que ayudarán económicamente, porque en un futuro pueden verse beneficiados de los avances médicos.  

Cabanis

    En el entorno del Gobierno revolucionario, Pierre-Jean-Georges Cabanis, profesor de la escuela de medicina de París y posterior diputado al Consejo de los Quinientos, se preguntaba cómo crear un sistema coherente entre la libertad de la industria, la libertad económica fundamental y la necesidad de los gobiernos de fijar los precios de aquellos bienes que son necesarios para la subsistencia de los ciudadanos. Según Cabanis la solución a este dilema pasaba por distinguir entre un juicio acerca de los productos (que recae sobre los consumidores) y un juicio acerca de la competencia de quien los produce (que recae en el gobierno). Si bien las propuestas de Cabanis no fueron aceptadas, terminaron siendo la solución adoptada para dar a la medicina el estatuto de profesión liberal y que aún hoy en día sigue vigente. Edgardo Castro lo explica así:

El principio de control será establecido a partir de la noción de competencia, es decir, de las virtualidades que caracterizan a la persona misma del médico (saber, experiencia, probidad). Es aquí donde la relación adquisición del saber / examen será determinante. “De este modo, dentro de un liberalismo económico manifiestamente inspirado en Adam Smith, se define una profesión a la vez ‘liberal’ y cerrada” (NC, 81). Cabanis distingue, además, entre los doctores y los oficiales de la salud que se ocuparán sobre todo de la gente de vida más simple (los trabajadores, los campesinos). “Conforme al orden ideal del liberalismo económico, la pirámide de las cualidades corresponde a la superposición de los estratos sociales” (NC, 82). 

    La filosofía liberal se extendió a todo el sistema médico/clínico. Hubo, por tanto, que reorganizar los hospitales. Dado que era impensable una sociedad sin enfermos, y su hospitalización era demasiado costosa, los hospitales quedaron a cargo de las comunas -al nivel de los ayuntamientos-, quedando así el Estado liberado de este gasto y los ideales del liberalismo intactos, ya que "entre los pobres y los ricos, el sistema de obligación y de compensación no pasaba más por la ley del estado, sino por una especie de contrato variable en el espacio, revocable en el tiempo, que, situado en el nivel de las municipalidades, era más bien del orden del libre consentimiento”  

    La estructura lingüística del signo y a la estructura aleatoria del caso fueron fundamentales en la nueva concepción del medicina clínica. La relación síntoma-enfermedad se invirtió con respecto del orden anterior. Antes, los médicos reconocían la enfermedad en los síntomas. Ahora, la enfermedad está presente en esos síntomas, de modo que el ver y el decir se superponen, es decir, se unen el acto perceptivo -ver el síntoma- y el elemento del lenguaje -decir la palabra-. 

    En cuanto a la percepción del caso, Edgardo Castro lo explica así:

es necesario tener en cuenta la complejidad de combinaciones (de lo que la naturaleza asocia en su génesis), el principio de analogía (el estudio combinatorio de los elementos pone de relieve formas análogas de coexistencia o de sucesión que permiten identificar los síntomas de la enfermedad), la percepción de las frecuencias (la certeza médica no se constituye a partir de la individualidad completamente observada, sino a partir de una multiplicidad de hechos individuales), el cálculo de los grados de certeza (del carácter más o menos necesario de una implicación). “La clínica abre un campo que se ha vuelto ‘visible’ por la introducción en el campo de lo patológico de estructuras gramaticales y probabilistas. Éstas pueden ser históricamente fechadas, porque son contemporáneas de Condillac y sus sucesores” 

  c) La medicina anátomo-patológica: Con la medicina anátomo-patológica el cuerpo perceptible por los sentidos se convierte en el eje de la experiencia clínica. La antigua pregunta que le hacían los médicos de la medicina de los síntomas a los pacientes, ¿qué tiene usted?, se sustituye en la medicina anátomo-patológica por ¿dónde le duele a usted?  Con la anatomía patológica, a diferencia de lo que sucedía en el siglo XVIII, la relación entre la vida, la enfermedad y la muerte será pensada científicamente. La enfermedad ingresa en su relación interior, constante y móvil de la vida con la muerte. Los cadáveres ponían al hombre ante la temporalidad de la vida y la muerte. Así se invierten las relaciones entre vida, temporalidad y muerte. La muerte se convierte en condición de posibilidad de la enfermedad y de conocimiento de la vida. No morimos porque nos enfermamos, sino que nos enfermamos porque podemos morirnos. Aparace aquí el gran tema de Foucault: la analitica de la finitud. La encontramos en los cadáveres. Por eso la medicina es fundamental en la constitución de las ciencias humanas, que son las que se centran en la analítica de la finitud. La medicina muestra el tiempo de la muerte, la finitud de la vida. Ahora no es la salvación lo que está en juego, sino la salud.

    d) La medicina de las fiebres une la medicina anátomo-patológica con la de los síntomas. Pasamos de la anatomía a la fisiología. Sus momentos son bastante similares a los de nuestros días:

   1. se identifica qué órgano está enfermo.

   2. se explica cómo llegó a enfermar.

   3. qué hay que hacer para determinar la enfermedad. 

   Edgardo Castro:

 De este modo “[…] comienza una medicina de las reacciones patológicas, estructura de experiencia que dominó el siglo XIX y hasta cierto punto el siglo XX”. Las ciencias del hombre. Con la muerte integrada epistemológicamente a la experiencia médica, la enfermedad se desprendió de su contra-naturaleza y tomó cuerpo en el cuerpo viviente de los individuos. El primer discurso científico sobre el individuo tuvo que pasar así por el momento de la muerte. “La posibilidad para el individuo de ser, a la vez, sujeto y objeto de su propio conocimiento implica que se haya invertido el juego de la finitud en el saber”. De este modo, el pensamiento médico se inserta completamente en el estatuto filosófico del hombre. “La formación de la medicina clínica no es sino uno de los más visibles testimonios de estos cambios de las disposiciones fundamentales del saber”). 

    En resumen: 

 La medicina se convirtió en ciencia con el advenimiento de la clínica, y en su trayectoria se asoció con otras ciencias en auge, como la anatomía, la psicología, la química y la biología. Al ocupar un sitio en la sociedad institucionalizada, la medicina entró en relación con las estructuras políticas y sociales. La idea de «normalidad» (a diferencia de la de salud) adquirió, inevitable e insidiosamente, connotaciones políticas y sociales. Foucault intenta mostrar un paralelismo con su Locura y civilización, donde la locura (otro concepto opuesto al de «normalidad», definido científicamente y aceptable socialmente) es aislada en el manicomio. De forma similar, surge la clínica en medicina.