Filosofía de la medicina. Cristian Saborido

 

 

La medicina constituye una disciplina que se diferencia en aspectos muy esenciales de las disciplinas que tradicionalmente ha abordado la filosofía de la ciencia. Una de las características más peculiares de la filosofía de la medicina es su enfoque marcadamente transdisciplinar. La medicina supone una combinación de saberes teóricos y prácticos, theoria cum praxi, en términos clásicos. La medicina no consiste solamente en un corpus de conocimientos teóricos acerca de cómo funciona nuestro cuerpo o cómo este interactúa con su ambiente u otros organismos. La medicina es, además, un saber técnico que precisa de sus profesionales una cierta destreza para aplicar en la práctica esos conocimientos teniendo en cuenta la inabarcable casuística a la que pueden enfrentarse en el ejercicio de su profesión. Un médico tiene parte de biólogo, parte de estadístico, parte de mecánico, parte de humanista y parte de consejero. Y, por qué no decirlo, tal y como se tratará de demostrar en este libro, un buen médico tiene también parte de filósofo.

Aunque muchas veces esto no sea reconocido de forma explícita, los profesionales de la medicina asumen todo un sistema de premisas que, por un lado, les permite aprender su profesión, desempeñar su labor y comunicar sus resultados a colegas y pacientes, pero, por otro, les marca también unos límites muy estrictos sobre cómo deben pensar y actuar. La labor y el pensamiento de los profesionales médicos se basa en principios y presupuestos teóricos que utilizan conceptos muy complejos presentes en el uso de palabras como «salud», «enfermedad», «evidencia científica», «sufrimiento» o «bienestar». Estos términos están lejos de tener una interpretación única y comprender bien su significado es algo de gran importancia para todos aquellos vinculados con la medicina, ya sean médicos, enfermeros, gestores o pacientes.

Es cierto que la medicina contemporánea es producto en gran medida de la herencia de una enorme cantidad de asunciones implícitas que son integradas de forma acrítica en la teoría y en la práctica médica. Sin embargo, sería injusto decir que las facultades o las escuelas de medicina forman a profesionales dogmáticos o «acríticos». El paradigma de la biomedicina actual es, sin lugar a dudas, uno de los más fructíferos y beneficiosos de la ciencia actual. De hecho, y aunque con limitaciones, la medicina actual es también una de las disciplinas más abiertas y proclives al cambio y a la revisión de sus postulados.

 

La relación íntima entre la teoría médica y el pensamiento filosófico es algo que se hace especialmente patente en el que es probablemente el debate central de la filosofía de la medicina: la discusión acerca de la definición de salud y enfermedad. Y esta es precisamente la clave de bóveda que sostiene y refuerza los contenidos de este libro. Así, en el capítulo I veremos como, al distinguir entre individuos sanos y enfermos, la profesión médica establece una distinción entre estados somáticos o mentales «correctos» e «incorrectos». Así, lo sano se correspondería con aquellos estados que nos gustaría tener y lo enfermo con aquellos que queremos evitar. Consecuentemente, la forma de entender la distinción entre salud y enfermedad supone toda una reconsideración, ya no solo de nuestra forma de ser en el mundo, sino también de nuestros modelos e ideales. La misma práctica médica, sea esta del tipo que sea, presupone que es posible identificar de algún modo unos ideales óptimos de funcionamiento que nos permitan, por comparación, decir que ciertos modos de vivir son indeseables y deben ser corregidos o, por lo menos, que sus efectos negativos deben ser paliados. En otras palabras, la medicina es una práctica que se basa en una distinción teórica previa entre lo saludable (bueno) y lo patológico (malo).

Es difícil definir qué es salud y qué enfermedad. Esto además se complica porque de esta definición depende qué se considera correcto y qué no.

Hay dos posturas antagónicas con respecto a esto: el naturalismo y el constructivismo.

El naturalismo considera que la salud y la enfermedad se definen en términos estrictamente biológicos. En consecuencia, la medicina es una rama de la biología y el médico es un científico.

Para el naturalismo, la enfermedad consiste en un cambio en nuestro cuerpo.

Así planteado, esta concepción es problemática, ya que ir al gimnasio y atrofiar los bíceps haciendo pesas es un cambio en nuestro cuerpo y no lo consideramos enfermedad. Además, los cuerpos humanos están cambiando continuamente.

Para superar esta escollo, el naturalismo sostiene que la enfermedad supone un cambio que implica que nuestro cuerpo no se adapte al entorno.

Pero esta afirmación vuelve a ser problemática, porque todos los cuerpos están adaptados al entorno. ¿Un diabético que se pincha insulina no está adaptado al entorno? El único cuerpo no adaptado es el cuerpo muerto.

El autoritarismo epistémico, que es el que sigue el modelo naturalista, afirma que hay un modelo normal para la salud. El que tiene un mayor conocimiento (episteme) es el que tiene mayor autoridad para hablar de salud o enfermedad. Esto, a priori, parece bastante razonable.

El modelo naturalista afirma que hay un modelo normal para la salud. Existe una normatividad biológica. Una norma que dicta cómo funciona el cuerpo. El objetivo del médico es preservar esa norma. En consecuencia, hay lo normal correcto y lo anormal incorrecto. El criterio para diferenciar uno de otro es estrictamente científico.

El problema de esta creencia es que el concepto de función necesita de la existencia de un diseñador inteligente de órganos (Dios).  Además, qué es normal. Somos nosotros, los humanos, los que decidimos qué es la norma y cuál es la función. Nosotros decidimos qué es lo sano que deseamos y lo enfermo que evitamos.

Desde el modelo naturalista, para curar hay que identificar cuál es la normalidad a la que queremos devolver al paciente. Hay dos estrategias:

a)      Normativismo vital. Cree que hay una especie de normas naturales que podemos llegar a conocer a través de la observación. Esta estrategia funciona con un infarto o una infección, pero no con todas las enfermedades, porque cuál es el estándar o modelo ideal?

b)     Bioestadística. El estándar es la mayoría. Lo mayoritario es lo sano porque se corresponde con la mayoría de la especie. La evolución consiste en seleccionar aquello que es útil para la supervivencia y la reproducción. Si la mayoría ha llegado con unas determinadas características biológicas, esas son las óptimas desde un punto de vista evolutivo y, por tanto, es el modelo ideal. Pero qué pasa con las enfermedades mayoritarias como la caries o la miopía. Lo mayoritario no tiene por qué ser obligatoriamente sano ni al revés. Se basan en la idea de que cada órgano tiene una forma de funcionar (determinismo funcional), pero no es así. Lo característico es la diversidad. De hecho, la diversidad es imprescindible para la evolución.

 

El modelo naturalista cae en la falacia naturalista, que identifica el ser con el deber ser. El concepto sano entra dentro del deber ser porque es valorativo. Sano implica correcto y, por tanto, una valoración.

Por el contrario, el modelo constructivista considera que lo valorativo es lo más importante a la hora de definir salud y enfermedad. De acuerdo con este modelo, no hay fundamentos objetivos para hacerlo. La definición de qué es cada una se basa en prejuicios sociales y personales. En este sentido, hablan de construcción social de la enfermedad. Así por ejemplo, hubo un tiempo en que los homosexuales, los disidentes políticos y los zurdos eran considerados enfermos. Si hoy en día no lo hacemos, es porque la sociedad ha cambiado, luego la definición de enfermedad es social.

Para el constructivismo la medicina es una práctica social institucionalizada y todo conocimiento científico es una práctica construida por la comunidad científica. Los científicos no descubren la realidad, sino que la crean a partir de modelos. Todo conocimiento es un producto mental independiente del mundo real. Así, la medicina en un paradigma (en el sentido de Khun).

Dentro del constructivismo destaca la teoría holística de Lennart Nordenfelt que tiene como núcleo la noción de bienestar. Una persona está sana si se siente bien y puedo funcionar en su contexto social.

Es un enfoque ecológico de adaptación, pero tiene en cuenta el concepto de sufrimiento.

El sufrimiento depende mucho de los valores y de las circunstancias vitales de los individuos. Así, Rafa Nadal puede sufrir porque lo puede correr durante tres horas en una pista de tenis y otra persona no.

Las ventajas del constructivismo, según el autor, son:

A.     Supera la ingenuidad naturalista.

B.     Se adapta a cómo vemos la enfermedad hoy en día. Nosotros vamos al médico porque nos encontramos mal.

Pero el constructivismo no está exento de riesgos. El mayor es el de la promoción (inventar) enfermedades. Así por ejemplo, la disfunción eréctil a partir de determinada edad se considera enfermedad desde que se comercializa la viagra. Si todo vale para definir la enfermedad, somos pasto de intereses egoístas.

Por todo ello, el autor aboga por una postura intermedia entre naturalismo y constructivismo. Tener presente que el factor social es fundamental a la hora de decidir qué es enfermedad y qué no, pero siempre con un mínimo objetivo.

La medicina es al mismo tiempo una ciencia y un arte. Un buen médico posee un saber objetivo (ciencia) pero también tiene que desarrollar ese saber en la práctica (arte).

En medicina es posible identificar una tensión muy marcada entre tendencias empiristas y tendencias realistas.

Tendencias empiristas:

Si la medicina fuera una disciplina puramente científica, la práctica clínica dependería de generalizaciones científicamente comprobadas y aplicables de manera confiable. Esto implicaría que, como en otras ciencias, los resultados serían predecibles y replicables, y que la metodología científica estaría aislada de influencias externas como factores psicológicos, sociológicos o ideológicos. En este enfoque, similar al empirismo clásico, la ciencia se basaría en la observación objetiva de la naturaleza para alcanzar un conocimiento cierto y libre de prejuicios.

En la ciencia, muchos empiristas actuales sostienen que toda teoría o descubrimiento debe ser revisable y falsable, es decir, debe poder ser demostrado falso bajo ciertas condiciones. Esto implica que ninguna afirmación científica es definitiva; todas son potencialmente refutables. Las afirmaciones que no pueden ser falsadas, como ciertas creencias religiosas o morales, no pueden considerarse científicas porque no es posible demostrar su veracidad o falsedad a través de la experiencia o la evidencia empírica.

Una forma clásica de diferenciar entre disciplinas científicas y no científicas es que las ciencias utilizan postulados, métodos y herramientas que son falsables, incluso si se consideran válidos en el presente. Esta característica, aunque esencial, plantea una paradoja al cuestionar el propio sentido de la ciencia. Conocemos el mundo a través de los sentidos, y solo mediante el método científico, que organiza y analiza nuestras percepciones, podemos formular leyes naturales y relaciones causales que creemos explican objetivamente los fenómenos a nuestro alrededor.

Según este enfoque, conceptos científicos clave como ley, causalidad y objetividad deben ser reconsiderados. Si todo conocimiento es provisional y falsable, las leyes serían meros constructos mentales que identifican regularidades, la causalidad sería una conexión que nuestro cerebro establece entre eventos consecutivos, y la objetividad no existiría realmente, ya que solo accedemos al mundo a través de nuestros sentidos. Así, solo podemos aspirar a la intersubjetividad, es decir, a un acuerdo compartido entre distintos individuos sobre cómo percibimos el mundo.

Desde un punto de vista empirista, es difícil afirmar que podemos conocer y explicar completamente una realidad externa. El realismo, que sostiene la existencia de una realidad independiente y accesible al conocimiento humano, enfrenta desafíos con el enfoque empirista. Este enfoque, que subraya la provisionalidad y falibilidad del conocimiento científico, no se ajusta bien a la ambición realista de la ciencia como un medio para alcanzar el conocimiento y la verdad absoluta.

La medicina es una disciplina normativa por dos razones:

1.      Está institucionalizada.

2.      Ejerce control sobre las personas al decidir qué es correcto y qué no de acuerdo con un determinado modelo.

Por ello la medicina tiene que tener una ética (bioética).

El biomecanicismo/reduccionismo -una concepción muy extendida- considera al cuerpo como una máquina. La medicina tiene que entender su funcionamiento y así curar los órganos (por ejemplo las infecciones).

El biomecanicismo se opone al holismo, que cree que para la curación hay que tener en cuenta el contexto social y personal.

Así, por ejemplo, mientras los reduccionistas entienden que la depresión no es sino una consecuencia de un déficit de neurotransmisores monoamina como la serotonina, los holistas sostienen que la depresión no puede entenderse de forma realmente eficiente sin atender a todo el conjunto de particularidades tanto físicas como sociales del paciente.

La distinción entre enfoques reduccionistas y holistas nos remite a una cuestión central en filosofía de la medicina: ¿cuál debe ser el modelo de explicación en medicina?

Este enfoque reduccionista de los postulados de Koch se corresponde con lo que llamamos un modelo monocausal de la enfermedad. Según este modelo, bajo las circunstancias adecuadas, una enfermedad ocurre si y solo si está presente un agente concreto. Por ejemplo, Koch probó que la tuberculosis se desarrolla en un individuo solamente si este es afectado por la bacteria mycobacterium tuberculosis. La presencia de esta bacteria se dice que es una causa necesaria y suficiente para la tuberculosis. No hay casos de tuberculosis sin presencia de la bacteria y no hay casos de presencia de la bacteria sin tuberculosis (aunque sea en estado latente). La relación de dependencia entre una y otra está perfectamente delineada. Esta descripción de las enfermedades infecciosas, como la tuberculosis, parecen encajar muy bien con este modelo monocausal, al igual que ocurre con las enfermedades relacionadas con ciertas carencias, como la anemia o la diabetes.

Sin embargo, existen muchas enfermedades en las que no parece posible encontrar una única causa subyacente. El cáncer, las enfermedades endocrino-metabólicas o los trastornos psiquiátricos son ejemplos típicos de patologías «complejas» cuya etiología remite a una conjunción de muchos factores.

Para comprender estas enfermedades no parece posible apelar a una causa única necesaria y suficiente, sino a todo un conjunto de causas predisponentes, es decir, factores que por sí solos no podemos decir que son los causantes de la enfermedad pero que todos juntos pueden dar lugar a ella. Este es el modelo multifactorial de la enfermedad y casa muy bien con la perspectiva holista.

Los enfoque reduccionistas y holistas, así como los modelos monocausales y multifactoriales, no son necesariamente incompatibles. La investigación a nivel microbiológico puede verse enriquecida por enfoques que tengan en cuenta los aspectos socioeconómicos y subjetivos de los pacientes, y viceversa.

La medicina basada en la evidencia (MBE) es un enfoque de la medicina centrado en reivindicar la importancia de las pruebas científicas para la toma de decisiones en la práctica médica. Lo importante para los defensores de este enfoque es que la medicina esté basada en conocimiento fiable y contrastado. Para ello, una tarea esencial es clasificar los diferentes tipos de pruebas científicas y ponderarlo en cuestión de su solidez.

Para los adscritos a la Medicina Basada en la Evidencia, los datos científicos deben primar por encima de las intuiciones, la tradición, el conocimiento común o las mismas conclusiones extraídas de la experiencia clínica de los médicos. Una buena medicina debe basarse en el análisis crítico de los estudios médicos realizados y en el uso de métodos racionales para la toma de decisiones terapéuticas siempre a partir de datos.

La herramienta fundamental de la Medicina Basada en la Evidencia para obtener evidencia fiable es el ensayo clínico aleatorizado (ECA).

La Medicina Basada en la Evidencia no juzga la validez del conocimiento que nos da el enfoque biomédico, simplemente considera que lo que determina la fiabilidad de un cierto tratamiento es que haya demostrado su eficacia de forma reiterada y en unas condiciones que garanticen la objetividad mediante los ensayos clínicos.

Según la MBE, cuantos más ECA bien diseñados tengamos, más evidencia tendremos y mejores decisiones clínicas podremos tomar. El conocimiento de los mecanismos que subyacen a la acción de un tratamiento no es tan importante como su eficacia, y para comprobar su eficacia lo mejor es poner a prueba este tratamiento en múltiples ECA y dejar en segundo plano las explicaciones biomecanísticas.

El conocimiento biológico influye indudablemente en la práctica de la medicina, pero la medida en la que lo hace es objeto de discusión en la filosofía de la medicina. Para los reduccionistas, el enfoque biomecánico es la clave para comprender las enfermedades. Disciplinas como la microbiología nos proveen de muchos ejemplos de éxito del reduccionismo, ejemplos en los que podemos encontrar un modelo monocausal de la enfermedad, en donde un agente biológico actúa como causa necesaria y suficiente de una patología concreta. La medicina desde este enfoque sería una especie de biología aplicada.

Para el enfoque holista, en cambio, la medicina debe tener en cuenta al paciente como un todo al que es imposible entender sin tener en cuenta todo un conjunto de valores que lo determinan a diferentes niveles (personal, familiar, comunitario, etc.). El modelo causal característico de este enfoque es el modelo multifactorial de enfermedad: hay todo un conglomerado de factores que influyen de forma determinante en la aparición y el desarrollo de las enfermedades. No basta con la biología para abrir la caja negra y comprender qué son y cómo actúan las enfermedades.

En esta presentación de las posturas reduccionistas y holistas probablemente ya se haya dejado intuir que cada una de estas perspectivas parece remitir a una de las dos posiciones en el debate sobre las definiciones teóricas de las nociones de salud y enfermedad que ya hemos visto en los capítulos anteriores. Así, el modelo mecanicista reduccionista sería el propio del enfoque naturalista, mientras que el modelo holista estaría bien visible en aquellos que defienden una postura constructivista. El punto de vista objetivista del naturalismo encaja muy bien con una concepción de enfermedad como fallo mecánico. Por otro lado, el constructivismo parece más sensible a tener en cuenta las propiedades del contexto y los valores personales y asumir que la enfermedad es algo que afecta no solo en un nivel fisiológico sino a la persona como una entidad altamente compleja. Detrás de la forma en la que se ejerce la medicina está una concepción filosófica concreta sobre la salud y la enfermedad.

En este punto, hay dos salidas principales que se pueden tomar en este debate. La primera consiste en asumir una postura agnóstica a la cuestión de la definición de la salud y la enfermedad, como la sostenida por la MBE. Al enfrentarse a una enfermedad concreta, para la MBE lo importante no es definir sus características concretas en base a sus mecanismos subyacentes, sino investigar cuál es el tratamiento más eficiente para abordarla. La MBE se preocupa por conseguir, comparar y juzgar los datos disponibles a fin de decidir cuáles son las evidencias más fiables y juzgar, a partir de las alternativas disponibles, cómo debe ser la mejor medicina. El problema del enfoque de la MBE es que, al mover el foco de la comprensión de la enfermedad a la cuestión de la eficiencia los tratamientos pasan por alto la cuestión acerca de qué condiciones deben ser consideradas como enfermedades y por qué, consecuentemente, se deben tratar médicamente. Fenómenos tan delicados como la promoción de enfermedades, de la que hemos hablado en el apartado III.4, resultan especialmente problemáticas para la MBE.

La otra alternativa es optar por lo que podemos llamar un pluralismo integrador19. Este enfoque es pluralista porque reconoce la existencia de diferentes modelos explicativos compatibles en medicina, y es integrador porque aboga por una perspectiva que sea capaz de conjugar todos estos modelos entendiéndolos como recursos teóricos que responden a diferentes cuestiones médicas. El reduccionismo y el holismo no son necesariamente modelos médicos incompatibles y se puede defender que hay motivos para sostener que en la práctica médica deben tenerse en cuenta ambos enfoques para abordar las diferentes enfermedades. Por ejemplo, el modelo reduccionista y monocausal de la microbiología es complementado estupendamente por el enfoque holista y multifactorial de la epidemiología. De igual modo, el conocimiento aportado desde estas perspectivas debería servir para enriquecer al obtenido a través de los ECA y de otros estudios clínicos que constituyen la herramienta central de la MBE. Además, cuando estos estudios ofrezcan resultados que no se correspondan con lo esperable desde un punto de vista mecanicista, esto puede servir para mostrar puntos oscuros o carencias en nuestro conocimiento biomédico.

¿Cómo se clasifican las enfermedades?

No hay una única forma de entender la salud y la enfermedad. Y, a pesar de ello, la medicina es una de las prácticas sociales institucionalizadas más exitosas de las desempeñadas jamás por el ser humano.

Esto se ha logrado en gran medida porque los expertos médicos son capaces de ponerse de acuerdo sobre qué condiciones físicas constituyen una enfermedad. Aquellos que ejercen la medicina tiene un vocabulario común para referirse a las patologías. «Gripe», «apendicitis», «depresión», «anemia» o «astigmatismo» son ejemplos de términos que tienen como referencia a enfermedades tratadas por los médicos.

Hay tres criterios para clasificar las enfermedades:

a)      Clínico: atendiendo a su manifestación externa, es decir, a sus síntomas. Desde este punto de vista, las enfermedades son comprendidas como clases naturales, en tanto en cuanto, se categorizan como conjuntos de síntomas que, de alguna forma, violan el estándar de comportamiento «normal» que deben mostrar los seres vivos. Una clase natural desde el punto de vista clínico es una agrupación de un tipo definido de patologías que presentan síntomas comunes.

b)     Etiológico: Causal. Qué provoca la enfermedad. Clasificar las enfermedades por su origen causal (su etiología) supone también, al igual que hacía el criterio clínico, establecer una distinción basada en la idea de clase natural. Las enfermedades que pertenecen a la misma categoría etiológica tienen propiedades naturales características que se reflejan en el hecho de que tienen una causa común.

c)      Mecanístico: la gran mayoría de las enfermedades son clasificadas en la actualidad siguiendo un criterio patogénico o mecanístico. Este enfoque se sustenta en una perspectiva biomecánica y agrupa las enfermedades por el tipo de fallo biomédico que suponen. Cada enfermedad se corresponde con un mecanismo patológico concreto. El presupuesto que subyace a este criterio mecanístico es que lo relevante en medicina es poder intervenir en los procesos patológicos y restituir la salud a los pacientes. Una clasificación basada en la observación clínica de los síntomas de los pacientes o en la identificación del agente causal etiológico puede estar dejando de lado el sentido principal de la medicina. Así, clasificar a un paciente concreto como enfermo de hipertensión significa que este debe ser tratado con fármacos antihipertensivos o que, si se considera que alguien está aquejado de déficit en la hormona de crecimiento, entonces su tratamiento consistirá en administrarle dosis sintéticas de esta hormona.

Sería erróneo plantear la discusión entre criterios en términos competitivos o como alternativas incompatibles. La mayoría de las clasificaciones médicas se basan en un pluralismo integrador en el que se consideran tanto aspectos clínicos, como etiológicos y mecanísticos.

Los médicos se acogen a uno o varios de estos criterios para categorizar las enfermedades y no siempre resulta fácil que una clasificación médica pluralista de este tipo se muestre coherente. En ocasiones las enfermedades parecen solaparse y en otras nos encontramos con condiciones muy diferentes para la individualización de las patologías.

En cualquier caso, la asunción debajo de este pluralismo integrador es que las clasificaciones de las enfermedades deben ser, ante todo, útiles para la práctica médica. No hay una forma única de clasificar y debe decidirse en cada caso qué es lo que debe ser subrayado para facilitar la labor del médico: los síntomas, la causa o el mecanismo subyacente.

Cuando nos enfrentamos a las enfermedades mentales, descubrimos que el criterio etiológico y el criterio mecanístico no resultan muy aplicables. Por un lado, no distinguimos las patologías mentales por sus causas: dos pacientes con el mismo trastorno pueden haberlo desarrollado por razones muy diferentes y un mismo evento puede desencadenar problemas psicológicos distintos. Por otro lado, no es la identificación de un fallo concreto en un mecanismo biológico lo que lleva a los psiquiatras y psicólogos a identificar una patología, sino su sintomatología.

Los médicos no categorizan las enfermedades mentales por sus causas ni por sus mecanismos subyacentes, sino por los síntomas que pueden percibir. Dicho de otro modo, el criterio que prima en este ámbito es el clínico, en contraste con la creciente predominancia de los criterios etiológicos y mecanísticos de la medicina somática.

Así, las enfermedades mentales son principalmente manifestaciones de síntomas que conllevan conductas y comportamientos «enfermizos»: la depresión, la esquizofrenia, la anorexia o el trastorno bipolar son ejemplos de categorías médicas que hacen referencia a síntomas.

Esto ha llevado a muchos críticos a defender que en realidad la psiquiatría es una forma de control social destinada a reprimir las formas de vivir que son consideradas como erróneas o incluso delictivas por la sociedad. Esta es una visión que ha cuajado en importantes corrientes filosóficas y culturales desde mediados del siglo XX (por ejemplo, en Michel Foucault y Erving Goffman) y tiene cada vez más arraigo popular.

Acusan a la medicina actual de haber «inventado» las enfermedades mentales solamente para poder aislar, estigmatizar y neutralizar a los diferentes, es decir, a aquellos que no encajan en los esquemas de convivencia socialmente aceptados.

Se podría defender que las clasificaciones de enfermedades psiquiátricas, al menos de forma implícita, parten de un criterio constructivista de la enfermedad: si las enfermedades mentales no son vistas como géneros naturales, entonces parecería que deben tratarse necesariamente de géneros convencionales, es decir, de etiquetas que los psiquiatras utilizan solamente para poder entenderse entre ellos.

Sin embargo, sería muy osado dar por sentado que los psiquiatras no crean que las enfermedades que describen sean reales. Es posible aceptar que una agrupación de un conjunto de síntomas bajo un nombre concreto, ya sea depresión, anorexia o trastorno bipolar, puede ser convencional, pero esto no impide defender que los síntomas a los que refieren estas etiquetas sí son reales y merecen ser abordados médicamente.

El principal problema de la clasificación de las enfermedades psiquiátricas es que cuáles son los criterios que asumen los psiquiatras para decidir qué sintomatología es pertinente tratar médicamente y cuándo una categoría se muestra obsoleta y precisa de un cambio.

En ocasiones, los cambios en la categorización se pueden deber a un conocimiento más refinado de los síntomas psiquiátricos, tal como ocurría con la integración del síndrome de Asperger dentro de los trastornos del espectro autista, pero en otras estos cambios parecen responder más bien a transformaciones políticas y sociales, como ejemplifica la eliminación definitiva de la homosexualidad como un tipo de enfermedad mental.